Aspek Biokimia

I. PENDAHULUAN

SEMUA PENYAKIT MEMPUNYAI DASAR BIOKIMIAWI

1.	Penyebab fisik : trauma mekanik, suhu yang tinggi atau rendah, perubahan mendadak dalam tekanan atmosfer, radiasi, shock listrik
2.	Penyebab kimia dan obat-obatan : senyawa toksik tertentu, preparat obat,dll
3.	Penyebab biologis : virus, ricketsia, bakteri, fungsi, bentuk parasit yang lebih tinggi
4.	Kekurangan oksigen : perubahan sirkuasi darah, penurunan kemampuan darah untuk mengangkut oksigen, keracunan pada enzim-enzim oksidatif dll
5.	Penyebab genetic : congenital, molekuler
6.	Reaksi imunologi : anafilaksis, penyakit autoimun
7.	Gangguan keseimbangan gizi : defisiensi gizi, kelebihan gizi
8.	Gangguan keseimbangan hormonal : defisiensi hormonal, reproduksi hormone berlebihan

PENGGUNAAN BIOKIMIA DALAM PEMERIKSAAN PENYAKIT

	PENGGUNAAN	CONTOH
1.	Mengungkap penyebab fundamental dan mekanisme terjadinya penyakit	Demonstrasi yang memperlihatkan sifat cacat genetic pada penyakit kistik fibrosis
2.	Menunjukkan pengobatan yang rasional serta efektif berdasar hasil no. 1 di atas	Penggunaan diet rendah fenilalanin untuk mengobati fenilketonuria
3.	Membantu dalam menegakkan dianosis penyakit yang spesifik	Penggunaan enzim Kreatin Kinase MB (CKMB) plasma untuk membantu penyakit infark miokard
4.	Sebagai pemeriksanaan screening untuk diagnosis dini penyakit-penyakit tertentu	Penggunaan Tiroksin Darah (TSH) untuk diagnosis hipotiroidisme congenital neonatal
5.	Memantau perjalanan penyakit tertentu	Penggunaan enzim alanin aminotransferase (ALT) plasma utk memantau penyakit hepatitis
6.	Menilai respon penyakit terhadap terapi	Pemeriksaaan kadar antigen untuk pasien yang mendapat terapi karena kanker colon

TUBUH MANUSIA TERSUSUN DARI BEBERAPA UNSUR YANG MEMBENTUK

MAKROMOLEKUL

UNSUR UTAMA TUBUH :

KARBON HIDROGEN

OKSIGEN NITROGEN

UNSUR	PERSENTASE	UNSUR	PERSENTASE
KARBON	50	KALIUM	1
OKSIGEN	20	SULFUR	0.8
HIDROGEN	10	NATRIUM	0.4
NITROGEN	8.5	KHLOR	0.4
KALSIUM	4	MAGNESIUM	0.1
FOSFOR	2.5	BESI	0.01

BIOMOLEKUL BESAR DAN KOMPLEKS DARI TUBUH MAKHLUK HIDUP YAITU :

BIOMOLEKUL	UNSUR PEMBANGUN	FUNGSI POKOK
ADN	Deoksinukleotida (ribose yang kehilangan –OH pada C ke 3)	Bahan genetik
ARN	Ribonuleotida	Template untuk sintesis protein
PROTEIN	Asam Amino	Aktivitas enzimatik dan hormonal
POLISAKARIDA (GLIKOGEN)	Glukosa	Sumber energi yang langsung atau tersimpan sementara (jangka pendek)
LIPID	ASAM lemak	Penyusun membrane sel dan cadangan makanan (jangka panjang)

URUTAN KEKOMPLEKSAN BIOMOLEKUL

Molekul sederhana		Molekul bahan pembangun		MAKRO MOLEKUL		Organel dan agregat Supramolekul		SEL
CO , H2O, NH3, Dll		Asam amino, gula sederhana, Nukleotida,Asam lemak		PROTEIN, Polisakarida, Asam inti, lipida		Komponen sel: membrane inti, RE, lisosom dll

BIOMOLEKUL DISINTESIS DAN DIDEGRADASI MELALUI AKTIVITAS BIOKIMIAWI TUBUH

SINTESIS DAN DEGRADASI UNSUR/SENYAWAAN TERJADI DALAM SEL

  DALAM SEL

PROSES		KATABOLISME		ANABOLISME
REAKSI		REDUKSI		OKSIDASI
PERTUKARAN DAN PENGANGKUTAN ZAT		KELUAR ORGANEL/ SEL / TUBUH		MASUK ORGANEL/ SEL / TUBUH

II. Aspek biokimia yang berpengaruh dalam reproduksi kesehatan ibu, janin, bayi dan anak

ENZIM

A. PENGERTIAN :

Asal kata ENZIM = En-zyme yang berarti ragi (yeast) = KERJA/SATUAN KERJA (ERGON) mulai dikenal Tahun 1877. Enzim adalah PROTEIN yang khusus disintesis sel untuk BIOKATALISATOR reaksi-reaksi dalam sel/tubuh makhluk hidup. ENZIM disintesis dalam sel, tetapi komponen penyusunannya diperoleh dari luar (makanan/minuman bervitamin). ENZIM yang dikeluarkan dari dalam sel disebut EKSO-ENZIM. ENZIM yang tetap tersimpan dalam sel disebut ENDO-ENZIM. ENZIM dalam melaksanakan fungsinya sering butuh KO-FAKTOR. KO-FAKTOR berikatan dengan enzim. IKATAN ko-faktor dengan enzim yang bersifat TIDAK TETAP disebut GUGUS PROSTETIK. IKATAN ko-faktor dengan enzim yang bersifat TETAP disebut KO-ENZIM. ENZIM tersusun atas dua komponen yaitu BAGIAN YANG TERMOLABIL disebut APO-ENZIM dan BAGIAN YANG AKTIF disebut PROSTETIK/KO-ENZIM

B. JENIS ENZIM :

Klasifikasi (tatanama) jenis enzim didasarkan pada NAMA SUBSTRAT YANG DIKATALISIS (contoh: sakarase, proteinase, dll) atau NAMA JASAD HIDUP PENGHASIL ENZIM (contoh: papain, fisin, dll), atau JENIS REAKSI PADA PROSES KATALISISNYA.

Klasifikasi yang STANDART adalah berdasar JENIS REAKSINYA.

ADA 6 JENIS ENZIM:

1.	OKSIDOREDUKTASE	Untuk reaksi-reaksi oksidasi dan reduksi: Dehidrogenase, Oksidase
2.	TRANSFERASE	Untuk pemindahan gugus fungsional: Transaminase, Kinase
3.	HIDROLASE	Untuk reaksi hidrolisis : Esterase, Peptidase, Fosfatase
4.	LIASE	Untuk penambahan ikatan rangkap: Fumarase
5.	ISOMERASE	Untuk reaksi isomerasi (pembuatan senyawaan padanan): Alanin rasemase
6.	LIGASE	Untuk penempelan ikatan/senyawaan: Alanin sintetase

TABEL JENIS DAN FUNGSI ENZIM

NO	JENIS ENZIM	FUNGSI / PERAN
1.	OKSIDOREDUKTASE (Reaksi reduksi–oksidasi) →→→→→	a. Bekerja pada ∣ — CH — OH a. Bekerja pada ∣ — C = O c. Bekerja pada ∣ — CH = CH — d. Bekerja pada ∣ — CH — NH2 e. Bekerja pada ∣ — CH — NH — f. Bekerja pada NADH, NADPH
2.	TRANSFERASE (Pemindahan gugus fungsional)	Gugus satu –karbon Gugus aldehida atau keton Gugus asil Gugus glikosil Gugus fosfat Gugus yang mengandung Sulfur (S)
3.	HIDROLASE (Reaksi Hidrolisis)	a.    Ester b.    Ikatan glikosida c.    Ikatan peptide d.    Ikatan C-N lain e.    Anhidrida asam
4.	LIASE (Penambahan ikatan rangkat atau kebalikan reaksi tersebut)	a. ∣ — C = C — b. ∣ — C = O c. ∣ — C = N —
5.	ISOMERASE	Reaksi isomerasi
6.	LIGASE (Pembentukan ikatan dengan pembelahan ATP)	a.    Pembentukan ikatan C-O b.    Pembentukan ikatan C-S c.    Pembentukan ikatan C-N d.    Pembentukan ikatan C-C

KO-ENZIM

A. PENGERTIAN

Ko-enzim identik dengan VITAMIN. Sebagai Ko-faktor ada unsur yang dapat diperoleh/disusun dari dalam tubuh, tetapi tak sedikit yang tidak dapat disusun tubuh hewan/manusia sehingga perlu memasukkan dari luar berupa vitamin.

NO	KO-ENZIM	VITAMIN	FUNGSI
1.	Nikotinamida Adenin Dinukleotida (NAD)	Asam Nikotinat (NIASIN)	Redoks
2.	Nikotinamida Adenin Dinukleotida Phosphat (NADP)	Asam Nikotinat (NIASIN)	Redoks
3.	Flavin Adenin Dinukleotida (FAD)	Riboflavin	Redoks
4.	Flavin Mononukleotida (FMN)	Riboflavin	Redoks
5.	Tiamin Pirofosfat (TPP)	Tiamin	Oksidatif dekarboksilasi
6.	Piridoksal fosfat	Piridoksin (vit.B6)	Transaminasi dan rasemase
7.	Koenzim A	Asam Pantotenat	Transfer gugus asil
8.	Biotin	biotin	Transfer CO2
9.	Koenzim B12	Kobalamin (vit.B12)	Transfer gugus fungsional

B. CARA KERJA ENZIM :

Enzim dalam bekerja dipengaruhi oleh :

SUHU, KEASAMAN (pH), KONSENTRASI ENZIM, KONSENTRASI SUBSTRAT

C.     SIFAT KINETIK ENZIM :

1. Enzim berfungsi sebagai katalisator
2. Enzim itu suatu protein
3. Enzim itu spesifik (khusus)
4. Enzim suatu koloid
5. Enzim dapat bekerja bolak-balik
6. Enzim jumlahnya tidak perlu banyak (cukup)
7. Enzim tidak tahan panas
8. Enzim bekerja baik pada pH tertentu

Kinetika reaksi enzim berbeda dengan katalisator buatan manusia.

FUNGSI KHUSUS ENZIM adalah :

1.   Menurunkan energi aktivasi: suatu zat A oleh fungsi enzim akan berubah menjadi zat B jika zat A mendapatkan energi yang cukup sehingga berada dalam keadaan aktif yang akhirnya dapat berubah menjadi zat B

2.  Mempercepat reaksi pada suhu dan tekanan yang optimal TANPA mengubah besarnya tetapan keseimbangannya: kecepatan reaksi enzim diukur dari jumlah substrat yang dapat diubah dalam waktu tertentu. Penghitungan kecepatan reaksi enzim digunakan tetapan MICHAELIS-MENTEN. Kecepatan reaksi enzim dipengaruhi oleh (1) pH, (2) suhu, (3) konsentrasi enzim maupun substrat, dan (4) adanya inhibitor/PENGHAMBAT. INHIBITOR ada 2 macam yaitu : inhibitor kompetitif dan inhibitor nonkompetitif. Contoh inhibitor adalah Racun Cyanida dan Sulfida

3.  Mengendalikan reaksi : tanpa enzim tidak ada reaksi biokimia lebih lanjut

D.     REGULASI & AKTIVITAS ENZIM :

Enzim bekerja dengan regulasi tertentu. Regulasi enzim dilakukan dengan dua cara : (1) Mekanisme umpan balik, (2) Pengendalian genetic melalui SINTESIS PROTEIN dalam sel.

III. Hormon Oksitosin dalam Kehamilan

Pengertian Oksitosin

Oksitosin adalah suatu hormon yang diproduksi di hipotalamus dan diangkut lewat aliran aksoplasmik ke hipofisis posterior yang jika mendapatkan stimulasi yang tepat hormon ini akan dilepas kedalam darah. Hormon ini di beri nama oksitosin berdasarkan efek fisiologisnya yakni percepatan proses persalinan dengan merangsang kontraksi otot polos uterus. Peranan fisiologik lain yang dimiliki oleh hormon ini adalah meningkatkan ejeksi ASI dari kelenjar mammae.

Pengeluaran Oksitosin

Impuls neural yang terbentuk dari perangsangan papilla mammae merupakan stimulus primer bagi pelepasan oksitosin sedangkan distensi vagina dan uterus merupakan stimulus sekunder. Estrogen akan merangsang produksi oksitosin sedangkan progesterone  sebaliknya akan menghambat produksi oksitosin. Selain di hipotalamus, oksitosin juga disintesis di kelenjar gonad, plasenta dan uterus mulai sejak kehamilan 32 minggu dan seterusnya. Konsentrasi oksitosin dan juga aktivitas uterus akan meningkat pada malam hari.

Pelepasan oksitosin endogenus ditingkatkan oleh:

a.  Persalinan

b.  Stimulasi serviks, vagina dan payudara

c.  Estrogen yang beredar dalam darah

d.  Peningkatan osmolalitas/konsentrasi plasma

e.  Volume cairan yang rendah dalam sirkulasi darah

f.  Stress, stress yang disebabkan oleh tangisan bayi akan menstimulasi   pengeluaran ASI

Pelepasan oksitosin disupresi oleh:

a.  Alkohol

b.  Relaksin

c.  Penurunan osmolalitas/konsentrasi plasma

d.  Volume cairan yang tinggi dalam sirkulasi darah

Mekanisme Kerja Oksitosin

Pada otot polos uterus. Mekanisme kerja dari oksitosin belum diketahui pasti, hormon ini akan menyebabkan kontraksi otot polos uterus sehingga digunakan dalam dosis farmakologik untuk menginduksi persalinan. Sebelum bayi lahir pada proses persalinan yang timbul spontan ternyata rahim sangat peka terhadap oksitosin Dengan dosis beberapa miliunit permenit intra vena, rahim yang hamil sudah berkontraksi demikian kuat sehingga seakan-akan dapat membunuh janin yang ada didalamnya atau merobek rahim itu sendiri atau kedua-duanya.

Kehamilan akan berlangsung dengan jumlah hari yang sudah ditentukan untuk masing-masing spesies tetapi faktor yang menyebabkan berakhirnya suatu kehamilan  masih belum diketahui. Pengaruh hormonal memang dicurigai tetapi masih belum terbukti. Estrogen dan progesterone merupakan factor yang dicurigai mengingat kedua hormon ini mempengaruhi kontraktilitas uterus. Juga terdapat bukti bahwa katekolamin turut terlibat dalam proses induksi persalinan.

Karena oksitosin merangsang kontraktilitas uterus maka hormon ini digunakan untuk memperlancar persalinan, tetapi tidak akan memulai persalinan kecuali kehamilan sudah aterm. Didalam uterus terdapat reseptor oksitosin 100 kali lebih banyak pada kehamilan aterm dibandingkan dengan kehamilan awal. Jumlah  estrogen yang meningkat pada kehamilan aterm dapat memperbesar jumlah reseptor oksitosin. Begitu proses persalinan dimulai serviks akan berdilatasi sehinga memulai refleks neural yang menstimulasi pelepasan oksitosin dan kontraksi uterus selanjutnya. Faktor mekanik seperti jumlah regangan atau gaya yang terjadi pada otot, mungkin merupakan hal penting.

Pada kelenjar mammae . Fungsi fisiologik lain yang kemungkinan besar dimiliki oleh oksitosin adalah merangsang kontraksi sel mioepitel yang mengelilingi mammae, fungsi fisiologik ini meningkatkan gerakan ASI kedalam duktus alveolaris dan memungkinkan terjadinya ejeksi ASI.

Reseptor membran untuk oksitosin ditemukan baik dalam jaringan uterus maupun mammae. Jumlah reseptor ini bertambah oleh pengaruh estrogen dan berkurang oleh pengaruh progesterone. Kenaikan kadar estrogen yang terjadi bersamaan dengan penurunan kadar progester6n dan terlihat sesaat sebelum persalinan mungkin bisa menjelaskan awal laktasi sebelum persalinan. Derivat progesterone lazim digunakan untuk menghambat laktasi postpartum pada manusia.

Pada ginjal. ADH dan oksitosin disekresikan secara terpisah kedalam darah bersama neurofisinnya. Kedua hormon ini beredar dalam bentuk tak terikat dengan protein dan mempunyai waktu paruh plasma yang sangat pendek yaitu berkisar 2-4 menit. Oksitosin mempunyai struktur kimia yang sangat mirip dengan Vasopresin/ADH, sebagaimana diperlihatkan dibawah  ini:

Cys-Tyr-Phe-Gln-Asn- Cys-Pro-Arg-Gly-NH2 :   Arginin Vasopresin

Cys-Tyr-Phe-Gln-Asn- Cys-Pro-Lys -Gly-NH2 :  Lisin Vasopresin

Cys-Tyr-Lie-Gln-Asn- Cys-Pro-Arg-Gly-NH2 :     Oksitosin

 

Masing-masing hormon ini merupakan senyawa nono apeptida yang mengandung molekul sistein pada posisi 1 dan 6 yang dihubungkan oleh jembatan S—S. Sebagian besar binatang menpunyai Arginin Vasopresin, meskipun demikian hormon pada babi dan spesies lain yang terkait, mempunyai lisin yang tersubtitusi pada posisi 8. Karena kemiripan structural yang erat tersebut tidaklah mengherankan kalau  oksitosin  dan ADH masing-masing memperlihatkan sebagian efek yang sama/tumpang tindih.

Salah satu efek penting  yang tidak diingini pada oksitosin adalah anti diuresis yang terutama disebabkan oleh reabsorbsi air. Abdul Karim dan Assali (1961) menunjukan dengan jelas bahwa pada wanita hamil maupun tidak hamil oksitosin mempunyai aktivitas anti diuresis. Pada wanita yang mengalami diuresis sebagai akibat pemberian air, apabila diberikan infus dengan 20 miliunit oksitosin permenit, biasnya akan mengakibatkan produksi air seni menurun. Kalau dosis ditingkatkan menjadi 40 miliunit permenit, produksi air seni sangat menurun. Dengan dosis yang sama apabila diberikan dalam cairan dekstorse tanpa elektrolit dalam volume yang besar akan dapat menimbulkan intoksikasi air. Pada umunnya kalau pemberian oksitosin dalam dosis yang relatif tinggi dalam jangka waktu yang agak lama maka lebih baik meningkatkan konsentrasi hormon ini dari pada menambah jumlah cairan dengan konsentrasi hormon yang rendah . Efek anti diuresis pemberian oksitosin intravena hilang dalam waktu beberapa menit setelah infus dihentikan. Pemberian oksitosin im dengan dosis 5-10 unit tiap 15-30 menit juga menimbulkan anti diuresis tetapi kemungkinan keracunan air tidak terlalu besar karena tidak desertakan pemberian cairan tanpa elektrolit dalam jumlah besar. Oksitosin dan hormon ADH memiliki rumus bangun yang sangat mirip , hal ini akan menjelaskan mengapa fungsi kedua hormon ini saling tumpang tindih. Peptida ini terutama dimetabolisme dihati, sekalipun eksresi adrenal ADH menyebabkan hilangnya sebagian hormon ini dengan jumlah yang bermakna dari dalam darah.

Gugus kimia yang penting bagi kerja oksitosin mencakup gugus amino primer pada sistein dengan ujung terminal –amino: gugus fenolik pada tirosin ; gugus tiga carboksiamida pada aspa-ragin, glutamin serta glisinamida; dan ikatan disulfida (s----s). Delesi atau subtitusi gugus ini pernah menghasilkan sejumlah analog oksitosin. Sebagai contoh penghapusan gugus amino primer bebas pada belahan terminal residu sistein menghasilkan desamino oksitosin yang memiliki aktivitas anti diuretika empat hingga lima kali lebih kuat dari pada aktivitas anti diuretika hormon oksitosin.

Pada pembuluh darah .  Oksitosin bekerja pada reseptor hormon antidiuretik (ADH) untuk menyebabkan penurunan tekanan darah khususnya diastolik karena vasodilatasi. Secher dan kawan-kawan (1978) selalu mendapatkan adanya penurunan tekanan darah arterial sesaat namun cukup nyata apabila pada wanita sehat diberikan 10 unit bolus oksitosin secara intravena kemudian segera diikuti kenaikan kardiak autput yang cepat. Mereka juga menyimpulkan bahwa perubahan henodinamik ini dapat membahayakan jiwa seorang ibu bila sebelumnya sudah terjadi hipovolemi atau mereka yang mempunyai penyakit jantung yang membatasi kardiak autput atau yang mengalami komplikasi adanya hubungan pintas dari kanan kekiri. Dengan demikian maka oksitosin sebaiknya tidak diberikan secara intravena dalam bentuk bolus, melainkan dalam larutan yang lebih encer, dalam bentuk infus atau diberikan suntikan intramuskular.

Oksitosin sintetik

Sekresi oksitosin endogenus tidak disupresi oleh mekanisme umpan balik negatif, ini berarti bahwa oksitosin sintetis tidak akan mensupresi pelepasan oksitosin endogenus. Oksitosin dapat diberikan intramuskular, intravena, sublingual maupun intranasal. Pemakaian pompa infus dianjurkan untuk pemberian oksitosin lewat intravena. Oksitosin bekerja satu menit setelah pemberian intravena, peningkatan kontraksi uterus dimulai segera setelah pemberian . Waktu paruh oksitosin diperkirakan berkisar 1-20 menit bahkan apabila oksitosin diberikan itravena maka waktu paruhnya sangat pendek yaitu diperkirakan 3 menit. Data terakhir menyebutkan sekitar 15 menit. Oksitosin akan dieliminasi dalam waktu 30-40 menit setelah pemberian

Efek samping oksitosin

Bila oksitosin sintetik diberikan, kerja fisiologis hormon ini akan meningkat sehingga dapat timbul efek samping yang berbahaya, efek samping tersebut dapat dikelompokkan menjadi:

a. Stimulasi berlebih pada uterus

b. Konstriksi pembuluh darah tali pusat

c. Kerja anti diuretika

d. Kerja pada pembuluh darah ( dilatasi )

e. Mual

f. Reaksi hipersensitif

Stimulasi uterus dengan oksitosin pada persalinan hipotonik

Perlu diperhatikan dulu apakah jalan lahir cukup luas untuk ukuran kepala janin dan apakah kepala janin juga dalam posisi fleksi yang baik, sehingga diameter yang terkecil kepala janin yang akan menyesuaikan dengan jalan lahir ( diameter biparietal dan suboccipitobregmatika ). Suatu kesempitan panggul adalah tidak mungkin bila semua criteria dibawah ini kita jumpai:

a.  Konjugata diagonalis normal

b.  Bila dinding lateral panggul sejajar

c.  Spina ischiadika tidak menonjol

d.  Sakrum tidak mendatar

e.  Arkus pubis tidak sempit

f.  Bagian terendah janin adalah oksiput

g.  Bila dilakukan dorongan pada fundus maka kepala janin akan turun melewati pintu          atas panggul

Jika kriteria diatas tidak dipenuhi, ,maka pilihannya adalah seksio sesaria. Bila dipergunakan oksitosin, maka harus dilakukan pengawasan ketat terhadap denyut jantung janin dan pola kontraksi uterus, frekuensi, intensitas, lamanya, dan waktu relaksasi serta hubungannya dengan denyut jantung janin diamati secara ketat. Bila denyut jantung tidak diawasi terus menerus, maka penting sekali untuk melakukan pemeriksaan denyut jantung janin segera setelah kontraksi uterus, dan tidak harus menunggu satu menit atau lebih.

Teknik Pemberian Oksitosin Intravena

Sepuluh unit oksitosin dilarutkan dalam satu liter cairan, biasanya diberikan glukosa 5% dalam air, atau lebih baik dipakai suatu larutan garam berimbang. Larutan yang lebih encer dapat disiapkan dengan melipatkan jumlah cairan atau mempergunakan setengah jumlah oksitosin. Meskipun oleh beberapa penulis dinyatakan bahwa larutan yang lebih encer juga efektif, tetapi larutan ( 10 U dalam 1 liter ) adalah mudah dipersiapkan, aman, efektif, dan mungkin paling sedikit memberikan keraguan dalam mempersiapkan dan pemberiannya. Dengan larutan oksitosin 10 mU/ ml, maka aliran rata-rata mudah dikalkulasi. Dianjurkan menggunakan sistim pompa infus yang konstan, yang akan meningkatkan ketelitian dosis yang diberikan, terutama dalam dosis rendah.

Jarum yang mempunyai penutup-aliran dimasukkan ke dalam vena di lengan, atau lebih baik melaui infus intravena yang sudah terpasang dan berfungsi baik, dan tetesan mulai di berikan tidak lebih dari 1 mU tiap menit. ( Seitchik dan Castillo, 1982 ). Untuk meningkatkan persalinan akibat murni suatu disfungsi uterus hipotonik, jumlah oksitosin tersebut tidak akan menyebabkan tetania uteri, walaupun pada suatu saat harus siap sewaktu-waktu menghentikan tetesan pada keadaan dimana uterus sangat sensitive terhadap oksitosin. Aliran dinaikkan secara sangat bertahap, dengan waktu tidak lebih dari 30 menit untuk mendapatkan tidak lebih dari 10 mU tiap menit, seperti yang dianjurkan oleh Seitchik dan Castillo(1981,1983a,1983b). Untuk pengobatan disfungsi uterus, rata-rata dosis yang dibutuhkan jarang melampaui dosis tersebut. Untuk induksi persalinan, jika diberikan dengan tetesan rata-rata 30-40 mU tiap menit tidak dapat menimbulkan kontraksi uterus yang memuaskan, maka tetesan yang lebih besarpun tidak mungkin akan berhasil.

Selama infus oksitosin dilaksanakan ibu tidak boleh dibiarkan sendirian. Kontraksi uterus diawasi terus-menerus dan tetesan segera dihentikan bila dijumpai kontraksi uterus yang lamanya melebihi 1 menit atau bila diselerasi denyut jantung janin yang bermakna. Bila salah satu hal tersebut terjadi, tetesan harus segera dihentikan dan biasanya terjadi perbaikan gangguan tersebut, serta mencegah bahaya pada ibu dan janin. Kosentrasi oksitosin dalam plasma cepat menurun, karena waktu-paruh oksitosin rata-rata kurang dari 3 menit.

Harus selalu diingat bahwa oksitosin mempunyai pengaruh antidiuretik yang kuat. Pada pemberian oksitosin 20 mU atau lebih tiap menit, klirens air –bebas oleh ginjal (free water clearance) menurun secara nyata. Jika cairan mengandung air (aqueous fluids), terutama dextrose dalam air, diberikan dalam jumlah cukup besar dan lama, bersamaan dengan oksitosin, terdapat kemungkinan untuk terjadi intoksikasi air yang merupakan penyebab terjadinya kejang, coma, dan malahan kematian.

Diparkland Memorial Hospital, bila menggunakan oksitosin pada uterus yang hipotonus, maka dilaksanakan persyaratan umum berikut :

1. Wanita harus sudah menunjukkan tanda-tanda bahwa proses persalinan benar-benar telah terjadi, bukan suatu persalinan palsu atau persalinan prodromal. Satu-satunya tanda persalinan, adalah terjadinya pendataran serviks yang progresif dan pembukaan serviks. Walaupun proses itu dapat terhenti, tetapi pembukaan servik paling tidak sudah mencapai 3 cm. Salah satu kesalahan yang sering dilakukan oleh seseorang pakar obstetrik adalah mencoba melakukan perangsangan persalinan, sebelum wanita tersebut mengalami persalinan aktif.
2. Harus tidak ada factor-faktor obstruksi mekanik sehingga jalannya persalinan aman.
3. .Penggunaan oksitosin umumnya dihindarkan pada kasus-kasus dengan presentasi janin abnormal dan regangan uterus yang berlebihan seperti pada hidramnion, janin tunggal yang besar, atau kehamilan multiple.
4. Wanita dengan paritas tinggi (lebih dari 5), pada umumnya tidak diberi oksitosin karena mudah mengalami ruptura uteri dibandingkan dengan wanita paritas rendah. Demikian pula dengan wanita dengan cacat uterus, penggunaan oksitosin ditangguhkan.
5. Keadaan janin harus baik, yang dibuktikan dengan pemeriksaan denyut jantung janin dan tidak adanya mekonium yang kental dalam cairan amnion. Tentu saja pada janin yang mati tidak ada kontra indikasi untuk memberikan oksitosin, kecuali bila jelas terdapat disproporsi fetopelvik atau letak lintang.
6. Ahli obstetrik harus memperhatikan kontraksi pertama setelah pemberian obat tersebut dan siap menghentikan pemberiannya bila terjadi tetania uteri. Merupakan keharusan untuk menghindarkan suatu hiperstimulasi. Frekuensi, intensitas, dan lamanya kontraksi, serta tonus uterus antara kontraksi tidak boleh melebihi seperti apa yang terjadi pada persalinan spontan yang normal.
7. Pola denyut jantung janin dan kontraksi uterus dievaluasi berulang-ulang. Untuk itu dianjurkan melakukan pemantauan secara terus menerus terhadap denyut jantung janin dan kontraksi uterus.

Oksitosin merupakan obat yang kuat, obat tersebut dapat membunuh dan membuat cacat ibu dengan terjadinya ruptura uteri, dan malahan menyebabkan lebih banyak kematian dan cacat janin akibat hipoksia yang disebabkan oleh kontraksi uterus yang sangat hipertonik. Tetapi pemberian oksitosin intravena pada berbagai publikasi terbukti jelas memberikan keuntungan, karena keefektifan maupun keamanannya. Kegagalan mengobati disfungsi uterus menyebabkan ibu manghadapi peningkatan bahaya terjadinya kelelahan, infeksi intrapartum, dan kelahiran operatif yang traumatik. Disamping itu, kegagalan mengobati disfungsi uterus dapat menghadapkan janin terhadap resiko kematian yang lebih besar, sedangkan resiko penggunaan oksitosin intravena, bila digunakan dengan cara yang benar, dapat diabaikan. Tetapi kecelakaan yang berat dapat terjadi pada penggunaannya bila persyaratannya tidak diawasi dengan ketat. Ruptura uteri pada segmen bawah uterus akibat stimulasi dengan larutan oksitosin intravena hendaknya merupakan peringatan kepada dokter tentang pentingnya persyaratan tersebut. Dalam kasus tersebut, oksitosin diberikan pada seorang multipara umur 38 tahun. Karena tidak ditemukan kelainan lian, seharusnya dianggap adanya otot uterus yang menua yang telah mengalami regangan berkali-kali pada persalinan-persalinan sebelumnya, sehingga tidak dapat menahan beban yang ditimbulkan oleh oksitosin.

Satu sifat oksitosin intravena adalah kenyataan bahwa bila berhasil, obat tersebut bekerja dengan segera, menyebabkan kemajuan yang jelas dengan sedikit hambatan. Pada setiap kecepatan tetesan infus kadar plasma mencapai plateau setelah 30 menit karena kecepatan tetesan dan kecepatan penghancurannya oleh oksitosinase mencapai keseimbangan. Oleh karena itu obat tersebut tidak perlu diberikan pada jangka waktu yang tak terbatas untuk merangsang persalinan. Obat tersebut harus diberikan selama tidak lebih dari beberapa jam (O’Driscoll dkk, 1984; Seitchik dan Castillo 1983a,1983b); bila kemudian serviks tidak mengalami perubahan yang nyata, dan bila diramalkan tidak akan terjadi persalinan pervaginam secara mudah, maka harus dilakukan kelahiran seksio sesarea. Sebaliknya, oksitosin tidak boleh digunakan untuk memaksa pembukaan serviks dengan kecepatan yang melebihi keadaaan normal (Cohen dan Friedman,1983). Kesiapan untuk melakukan seksio sesarea dalam hal kegagalan oksitosin atau bila terdapat kontraindikasi pemakaiannya, sangat menurunkan mortalitas dan morbiditas perinata.

IV. Gula Darah pada masa Kehamilan

Ketosis

Bila terjadi kelebihan asetil-KOA dalam tubuh, maka sebagian diubah menjadi asetoasetil-KOA dan kemudian di hati menjadi asetoasetat. Asetoasetat dan turun-turunannya, aseton dan – hidroksibutirat masuk ke dalam sirkulasi dalam jumlah banyak.

Badan keton dalam darah merupakan sumber energi penting pada keadaan puasa. Tingkat penggunaan keton pada penderita diabetes cukup tinggi. Telah diperhitungkan bahwa angka maksimum dimana lemak dapat dikatabolisasi tanpa timbulnya ketosis adalah 2,5 g/kg berat tubuh/h pada pasien diabetes. Pada diabetes yang tidak diobati, pembentukan lebih besar dari angka ini, dan badan-badan keton menumpuk dalam aliran darah.

Toleransi Karbohidrat

Kemampuan tubuh untuk menggunakan karbohidrat dapat ditentukan oleh pengukuran toleransi karbohidrat. Ini ditunjukkan olah sifat kurva dari glukosa darah setelah pemberian glukosa. Diabetes Melitus ditandai oleh penurunan toleransi karbohidrat karena penurunan sekresi insulin.Ini dimanifestasikan oleh peningkatan kadar glukosa darah (hyperglikemia) dan disertai glikosuria dan dapat diikuti oleh perubahan-perubahan pada metabolisme lemak. Toleransi karbohidrat menurun tidak hanya pada diabetes tetapi juga pada keadaan dimana hati rusak, pada beberapa infeksi, obesitas dan kadang-kadang arteroklerosis. Ini juga diharapkan terjadi pada hyperaktivitas hipofisis atau korteks adrenal karena hormon-hormon dari kelenjar endokrin yang kerjanya antagonistis terhadap insulin. Insulin, yaitu hormon dari pulau langerhans pankreas, menaikkan toleransi karbohidrat. Penyuntikan insulin menurunkan kadar glukosa dalam darah dan menaikkan penggunaan dan penyimpanan glukosa dalam darah dan menaikkan penggunaan dan penyimpanan glukosa dalam hati dan otot sebagai glikogen.

Insulin yang berlebihan dapat menurunkan kadar glukosa darah sampai dapat terjadi hipoglikemia yang berat yang mengakibatkan konvulsi dan malahan dapat mematikan kalau tidak segera diberikan glukosa. Konvulsi hipoglikemia dapat terjadi bila kadar glukosa darah sangat menurun sampai kira-kira 20 mg/dl atau kurang. Peningkatan toleransi karbohidrat juga ditemukan pada insufisiensi hipofisis atau korteks adrenal, ini diduga sebagai akibat dari penurunan antagonis normal terhadap insulin yang menyebabkan suatu kelebihan relatif dari hormon tersebut.

Pengaturan Glukosa Darah

Mempertahankan kadar glukosa dalam darah hingga stabil adalah salah satu yang paling baik pengaturannya dari semua mekanisme homeostatik dan dimana hati, jaringan-jaringan ekstrahepatik, dan beberapa hormon mempunyai peranan.Sel-sel hati sangat permeable terhadap glukosa, sedangkan sel-sel jaringan ekstrahepatik adalah relatif impermeabel. Ini mengakibatkan penembusan melalui membran sel merupakan langkah-langkah yang “rate limiting” pada uptake glukosa dalam jaringan ekstrahepatik dan ini dengan cepat mengalami fosforilasi oleh heksokinase pada waktu masuk kedalam sel.

Sebaliknya, ada kemungkinan bahwa aktifasi enzim-enzim tertentu dan konsentrasi zat-zat antara yang penting lebih banyak mempengaruhi secara langsung uptake dan output glukosa dalam darah merupakan faktor yang penting yang mengatur kecepatan uptake glukosa dalam hati dan jaringan ekstrahepatik.
Heksokinase dihambat oleh glukosa 6-fosfat, sehingga dapat terjadi pengaturan umpan balik terhadap uptake glukosa dalam jaringan ekstrahepatik yang tergantung pada heksokinase untuk fosforilasi glukosa. Glukokinase yang mempunyai km lebih tinggi (afinitas yang lebih rendah) untuk glukosa daripada heksokinase, meningkat dalam aktifitas batas konsentrasi fisiologis glukosa dan mempunyai hubungan spesifik dengan uptake glukosa ke dalam hati pada konsentasi yang lebih tinggi dalam vena porta hepatik sesudah makan karbohidrat.

Disamping pengaruh langsung dari hyperglikemia dalam memperbesar uptake glukosa ke dalam hati dan jaringan perifer, hormon insulin memegang peranan pokok dalam pengaturan konsentrasi glukosa darah. Insulin dihasilkan oleh sel-sel beta pulau langerhans dalam pankreas dan disekresi ke dalam darah sebagai respon langsung terhadap hyperglikemia. Konsentrasinya dalam darah sejajar dengan konsentrasi glukosa zat yang menyebabkan pengeluaran insulin adalah asam-asam amino, sekretin dan tolbutamid. Epinefrin dan norepinefrin menghambat pengeluaran insulin. Invitro (dan mungkin in vivo), insulin mempunyai efek langsung pada jaringan seperti jaringan adiposa dan otot dalam menaikkan kecepatan uptake glukosa. Diduga bahwa kerja ini disebabkan karena peningkatan transport glukosa melalui membran sel.

Kelenjar hipofisis anterior mengsekresi hormon-hormon yang cenderung untuk meningkatkan glukosa darah dan oleh karena itu melawan kerja insulin. Hormon-hormon ini adalah hormon pertumbuhan badan. ACTH (kortikotropin), dan mungkin zat “diabetogenik” lainnya. Sekresi hormon pertumbuhan badan dirangsang oleh hipoglikemia. Hormon ini menurunkan uptake glukosa dalam jaringan tertentu, misalnya : otot. Pemberian hormon pertumbuhan untuk waktu yang lama menimbulkan diabetes. Dengan menimbulkan hyperglikemia ia merangsang sekresi insulin, dengan kemungkinan menyebabkan sel-sel beta menjadi letih. Walaupun ACTH dapat mempunyai efek tidak langsung pada penggunaan glukosa, karena ia memperbesar pengeluaran asam-asam lemak bebas dari jaringan adiposa, efek utamanya pada metabolisme karbohidrat adalah karena perangsangan sekresi hormon-hormon korteks adrenal.

Korteks adrenal mengsekresi sejumlah hormon steroid diantara mana glukokortikoid adalah penting dalam metabolisme karbohidrat. Pemberian glukokortikoid mengakibatkan glikoneogenesis. Ini sebagai akibat dari kenaikan katabolisme protein dalam jaringan, peningkatan uptake asam amino oleh hati, dan kenaikan aktivitas transaminase dan enzim-enzim lainnya yang berhubungan dengan glukoneogenesis dalam hati. Selain itu, glukokortikoid menghambat penggunaan glukosa dalam jaringan ekstrahepatik. Glukokortikoid berperan dengan suatu cara yang antagonistik terhadap insulin.

Epinefrin disekresi oleh medulla adrenal, merangsang pemecahan glikogen dalam otot. Akan tetapi, pemberian epinefrin mengakibatkan pengeluaran glukosa dari hati bila terdapat glikogen akibat perangsangan fosforilase. Pada Otot, sebagai akibat tidak adanya glukosa 6-fosfotase, glikogenolisis mengakibatkan pembentukan laktat. Laktat yang berdifusi ke dalam darah diubah kembali oleh mekanisme glukoneogenesis menjadi glikogen dalam hati (siklus cori). Hypoglikemia menyebabkan suatu rangsangan saraf simpatis, kenaikan sekresi epinefrin merangsang glikogenolisis, yang diikuti oleh kenaikan konsentrasi glukosa darah.

Glukogen adalah hormon yang diproduksi oleh sel-sel alfa pulau langerhans dari pankreas. Sekresinya dirangsang oleh hypoglikemia dan bila sampai di hati (melalui vena porta), menyebabkan glikogenolisis dengan mengaktifkan fosforilase dengan cara yang sama seperti epinefrin. Sebagian besar glukogen dikeluarkan dari peredaran oleh hati. Tidak seperti epinefrin, glukogen tidak mempunyai efek terhadap fosforilse otot. Glukogen juga menambah glukoneogenesis dan glukogenolisis hati ikut berperan pada efek hiperglikemik dari glukogen

Konsentrasi Glukosa Darah

Dalam keadaan postabsorbsi konsentrasi glukosa darah manusia berkisar antara 80 – 100 mg/dl. Setelah makan karbohidrat kadar dapat meningkat sampai sekitar 120-130 mg/dl. Selama puasa, kadarnya turun sampai sekitar 60-70 mg/dl. Dalam keadaan normal, kadarnya dikontrol dalam batas-batas ini.

Sumber Glukosa Darah

1. Dari karbohidrat makanan

Sebagian besar karbohidrat dalam makanan pada pencernaan membentuk glukosa, galaktosa atau fruktosa. Ini diabsorbsi ke dalam vena porta. Galaktosa dan fruktosa segera diubah menjadi glukosa dalam hati.2. Dari berbagai senyawa glukogenik yang mengalami glukoneoge-nesis :

Senyawa-senyawa ini dibagi dalam dua kategori :

a. Senyawa yang langsung diubah menjadi glukosa tanpa banyak resiklus, seperti beberapa asam amino dan propionat.

b. Senyawa yang merupakan hasil dari metabolisme parsial glukosa dalam jaringan tertentu yang diangkut ke hati dan ginjal, dimana mereka disintesis kembali menjadi glukosa.

Jadi, laktat yang dibentuk dari oksidasi glukosa dalam otot rangka dan oleh eritrosit, ditransport ke hati dan ginjal dimana mereka diubah menjadi glukosa, yang dapat digunakan lagi melalui sirkulasi untuk oksidasi dalam jaringan. Proses ini dikenal sebagai siklus cori atau siklus asam laktat.

Gliserol untuk triasilgliserol jaringan adipose mula-mula berasal dari glukosa darah karena gliserol bebas tidak segera dapat dipergunakan untuk sintesis triasilgliserol dalam jaringan ini. Asilgliserol jaringan adiposa secara kontinyu mengalami hidrolisis untuk membentuk gliserol bebas, yang berdifusi keluar dari jaringan masuk ke dalam darah. Ia diubah kembali menjadi glukosa oleh mekanisme glukoneogenesis dalam hati dan ginjal. Jadi terdapat suatu siklus yang kontinyu dimana glukosa ditransport dari hati dan ginjal ke jaringan adiposa dan gliserol dikembalikan untuk disintesis menjadi glukosa oleh hati dan ginjal.

2. Dari glikogen hati oleh glikogenolisis

Diabetes

Diabetes ditandai oleh poli uria, poli dipsia, penurunan berat tubuh walaupun terjadi polifagia (peningkatan nafsu makan), hyperglikemia, glikosuria, ketosis, asidosis dan koma. Terjadi bermacam-macam kelainan biokimia, tetapi gangguan yang mendasari sebagian besar kelainan tersebut adalah :

- Penurunan pemasukan glukosa ke dalam berbagai jaringan perifer

- Peningkatan pembebasan glukosa dalam sirkulsi dari hati (peningkatan glukogenesis hati), sehingga terjadi kelebihan glukosa ekstra sel dan pada banyak sel, defisiesnsi glukosa intrasel, suatu situasi yang disebut sebagai kepalaran ditegah lumbung beras. Juga terjadi penurunan pemasukan asam-asam amino ke dalam otot dan peningkatan lipolisis.

Penyakit Gula Dalam Kehamilan

Penyakit gula dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi, dan berkurangnya glikogenesis. Diabetes pada kehamilan menimbulkan banyak kesulitan. Penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya, diabet akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Frekuensi penyakit ini 0,3 % s/d 0,7 %.Dugaan penyakit gula makin tinggi terjadi pada :

1. Umur penderita makin tua

2. Pada multipara

3. Penderita gemuk

4. Kelainan anak lebih besar dari 4000 gr

5. Riwayat kehamilan yang mengalami : sering meninggal dalam rahim, sering mengalami lahir mati, sering mengalami keguguran.

6. Bersifat keturunan.

7. Pada pemeriksaan terdapat gula dalam urin.

Kejadian penyakit gula dalam kehamilan sering memberikan pengaruh yang kurang menguntungkan dan dapat dijabarkan sebagai berikut :

1. Pengaruh penyakit gula pada kehamilan :

a. Dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin dalam rahim : terjadi keguguran, persalinan premature, kematian dalam rahim, lahir mati atau bayi besar.

b. Dapat terjadi hidramnion

c. Dapat menimbulkan pre eklampsia dan eklampsia.

2. Pengaruh penyakit gula pada persalinan :
a. Gangguan kontraksi otot rahim yang menimbulkan persalinan lama atau terlantar.
b. Janin besar dan sering memerlukan tindakan operasi
c. Gangguan pembuluh darah placenta yang menimbulkan asfiksia sampai lahir mati.
d. Pendarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim
e. Post partum muda terjadi infeksi
f. Bayi mengalami hipoglisemia post partum dan dapat menimbulkan kematian.

3. Pengaruh penyakit gula pada kala nifas :
a. Mudah terjadi infeksi post partum
b. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi menyebar.

4. Pengaruh penyakit gula terhadap janin :

a.  Dapat terjadi keguguran, persalinan premature, kematian janin dalam rahim (setelah minggu 36) dan lahir mati.

b.  Bayi dengan dismaturitas

c.   Bayi dengan cacat bawaan

d.  Bayi yang potensial mengalami kelainan syaraf dan jiwa

e.  Bayi yang dapat menjadi potensial mengidap penyakit gula.